咽頭がん

１．咽頭癌とは

咽頭は上、中、下に別れそれぞれの部位で発癌に特徴があります。

１）統計

わが国における頭頸部癌の罹患数は２０００年には約３．１万人で、全癌総数の５．３％にあたります。そのうち咽頭がんは約３４００人であり、男女比は４：１で男性に多い。ただし、下咽頭癌の輪状軟骨後部癌だけは頸部癌の中で唯一１：５と女性に多い。これはPlummer-Vinson症候群（鉄欠乏性貧血を伴う嚥下障害）の患者さんに合併する事が多いためですが、近年では食文化の改善で激減しています。

２）組織分類

上咽頭癌：	角化型扁平上皮癌、非角化型扁平上皮癌と大部分を占める未分化癌（リンパ上皮腫を含む）に分類され、まれに腺癌も見られます。
中咽頭癌：	粘膜から発生する癌の90％以上は扁平上皮癌です。まれに小唾液腺由来の腺癌が見られ、そのほか悪性リンパ腫や黒色腫といった非上皮性悪性腫瘍も見られます。
下咽頭癌：	９８％とほとんどが扁平上皮癌です。

３）治療概略

上咽頭癌：	症状に乏しく病期の進行した症例が多い。また解剖学的に一時治療として手術が選択されることはなく、放射線治療が選択されることが一般的です。しかし遠隔転移が予後を決定することが多いので、化学療法の併用が一般的です。
中咽頭癌：	扁平上皮癌は早期癌だけでなく進行癌でも放射線療法で根治する例が多く、また手術となると機能障害が起こることより放射線療法を主体とした治療が行われてきました。ただし最近では再建外科の進歩により、以前には行われなかった広範切除が可能となり、化学療法を含めた集学的治療法に移行してきています。
下咽頭癌：	大部分が進行癌であり従来から手術療法を主体とした、放射線療法、化学療法を合わせた集学的治療が行われることが多い。

４）原因

上咽頭癌：	ＥＢウイルスの感染が関与していることが多く、そのため頭頸部癌には珍しく若年者にも発生します。
中咽頭癌：	過度の喫煙や飲酒により、本来の組織である線毛上皮が扁平化生をきたし扁平上皮癌を形成すると考えられています。
下咽頭癌：	梨状陥凹癌は長年の喫煙、飲酒が原因といわれています。輪状軟骨後部癌はＰｌｕｍｍｅｒ－Ｖｉｎｓｏｎ症候群（鉄欠乏性貧血を伴う嚥下障害）の関与が言われています。

５）検診

下咽頭癌に関しては内視鏡の進歩により、上部内視鏡検査（いわゆる胃カメラ）のときに発見されることが増えてきています。

２．症状

上咽頭癌：	局所の症状が現れにくく、隣接臓器である耳、鼻、頭蓋底などの障害で現れることが多いです。難聴、耳鳴、耳閉塞感、滲出性中耳炎等の耳症状、鼻閉、鼻出血等の鼻症状、外転神経麻痺による複視、舌咽・迷走神経麻痺による嚥下障害、三叉神経障害による顔面の知覚障害などの脳神経症状が見られ、また、リンパ節に転移しやすい為、頸部リンパ節転移としての頸部腫瘤が初発症状であることがあります。
中咽頭癌：	腫瘍が大きくなるか頸部リンパ節に転移するまでは無症状のことが多く、大きくなると咽頭異物感、出血、疼痛、構音・嚥下障害をきたします。
下咽頭癌：	咽喉頭異常感が初期症状で、痛みを生じるようになります。進行すると咽頭痛が強くなり、血痰、嗄声、嚥下障害、呼吸困難を生じるようになります。また約２０％もの症例が頸部リンパ節転移による頸部腫瘤を初発症状とします。

３．診断

上咽頭癌

内視鏡検査：細い内視鏡を鼻から挿入し、組織を採取します。
抗ＥＢＶ血清抗体価：その大多数が未分化癌のうちリンパ上皮腫であり、この腫瘍はＥＢウイルスの感染と深い関係がある為、補助診断として有用です。
画像検査：Ｘ線検査やＣＴ、ＭＲＩで腫瘍の広がり、特に頭蓋底への浸潤、破壊、副咽頭間隙への進展度を詳しく判断します。また超音波検査も加え頸部リンパ節転移の有無も総合的に判断します。遠隔転移が高頻度に発生するためシンチ検査も加え遠隔転移の有無もチェックします。

中咽頭癌

中咽頭は視診、触診が容易に出来る部位です。視診でははっきりしなくても触診で疑われることも多いです。局所の組織採取で診断がつかない事も多く、扁桃原発癌の場合、しばしば扁桃摘出で確定診断がつく事があります。
画像検査：Ｘ線検査やＣＴ、ＭＲＩで腫瘍の広がり、特に副咽頭間隙への進展度を詳しく判断します。また超音波検査も加え頸部リンパ節転移の有無も総合的に判断します。
消化器内視鏡検査：気道、消化管を中心とした多発癌や重複癌の頻度が高いので、咽喉頭の内視鏡検査に加え、食道癌の有無を調べるために上部消化管内視鏡検査を行うことが一般的です。

下咽頭癌

下咽頭は喉頭の裏側にあるという解剖学的特長から早期での診断が難しく。早期では喉頭内視鏡検査や上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）でも発見が難しいことがよくあります。
画像検査：上部消化管透視検査が比較的有効で、このとき食道癌も見つかることがあります。ＣＴ、ＭＲＩで腫瘍の広がり進展度を詳しく判断します。また超音波検査も加え頸部リンパ節転移の有無も総合的に判断します。
消化器内視鏡検査：気道、消化管を中心とした多発癌や重複癌の頻度が高いので、咽喉頭の内視鏡検査に加え、食道癌の有無を調べるために上部消化管内視鏡検査を行うことが必須です。

４．病期（ステージ）

咽頭癌は病巣の広がりの状況で0～Ⅳ期に分類されます。

上咽頭癌

0期：	癌原発巣が上皮内にとどまる極早期の段階。
Ⅰ期：	癌原発巣が上咽頭に限局し、リンパ節転移を認めない段階。
ⅡA期：	癌原発巣が中咽頭および／または鼻腔に伸展、傍咽頭間隙への伸展を伴わない状態で、リンパ節転移を認めない段階。
ⅡB期：	癌原発巣が傍咽頭間隙への伸展を伴わない状態で、鎖骨上窩より上方で片側６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が傍咽頭間隙への伸展を伴う状態で、リンパ節転移を認めないか、あるいは鎖骨上窩より上方で片側６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。
Ⅲ期：	癌原発巣の伸展が傍咽頭間隙までの状態で、鎖骨上窩より上方で両側に６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が骨組織や副鼻腔に伸展した状態で、リンパ節転移を認めないか、あるいは鎖骨上窩より上方で片側６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。
ⅣA期：	癌原発巣が頭蓋内、脳神経、側頭下窩、下咽頭、眼窩、咀嚼筋間隙に伸展した状態で、６ｃｍより大きいリンパ節転移を認めない段階。
ⅣB期：	癌原発巣の状態とは関係なく、６cmより大きなリンパ節転移を認める段階。
ⅣC期：	癌が他の部位、たとえば肺や肝臓などに転移している段階。

中咽頭癌

0期：	癌原発巣が上皮内にとどまる極早期の段階。
Ⅰ期：	癌原発巣が２ｃｍ以下で、リンパ節転移を認めない段階。
Ⅱ期：	癌原発巣が２ｃｍより大きく４ｃｍ以下で、リンパ節転移を認めない段階。
Ⅲ期：	癌原発巣が４ｃｍ以下の状態で、同側に単発で３ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が４ｃｍより大きい状態で、リンパ節転移を認めないか、あるいは同側に単発で３ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。
ⅣA期：	癌原発巣が喉頭などへ浸潤しない状態で、同側に単発で３ｃｍより大きく６ｃｍ以下のリンパ節転移、同側に６ｃｍ以下の複数のリンパ節転移、あるいは対側や両側に６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が喉頭、舌深層の筋肉、内側翼突筋、硬口蓋、下顎骨のいずれかに浸潤した状態で、６ｃｍより大きいリンパ節転移を認めない段階。
ⅣB期：	リンパ節転移の状態とは関係なく、癌原発巣が外側翼突筋、翼状突起、上咽頭側壁、頭蓋底のいずれかに浸潤、または頚動脈を全周性に取り囲む認める段階。癌原発巣の状態とは関係なく、６cmより大きなリンパ節転移を認める段階。
ⅣC期：	癌が他の部位、たとえば肺や肝臓などに転移している段階。

下咽頭癌

0期：	癌原発巣が上皮内にとどまる極早期の段階。
Ⅰ期：	癌原発巣が２ｃｍ以下、あるいは下咽頭の１亜部位（輪状後部／梨状陥凹／咽頭後壁）に限局した状態で、リンパ節転移を認めない段階。
Ⅱ期：	癌原発巣が２ｃｍより大きく４ｃｍ以下、あるいは下咽頭の１亜部位（輪状後部／梨状陥凹／咽頭後壁）をこえるか、隣接部位に浸潤し喉頭の固定がない状態で、リンパ節転移を認めない段階。
Ⅲ期：	癌原発巣が４ｃｍ以下、あるいは喉頭の固定が状態で、同側に単発で３ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が４ｃｍより大きい、あるいは片側喉頭の固定した状態で、リンパ節転移を認めないか、あるいは同側に単発で３ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。
ⅣA期：	癌原発巣が甲状軟骨や甲状腺、食道など周囲臓器へ浸潤しない状態で、同側に単発で３ｃｍより大きく６ｃｍ以下のリンパ節転移、同側に６ｃｍ以下の複数のリンパ節転移、あるいは対側や両側に６ｃｍ以下のリンパ節転移を認める段階。癌原発巣が甲状軟骨、輪状軟骨、舌骨、甲状腺、食道、頸部正中軟部組織のいずれかに浸潤した状態で、６ｃｍより大きいリンパ節転移を認めない段階。
ⅣB期：	リンパ節転移の状態とは関係なく、癌原発巣が椎前筋膜、縦隔に浸潤、または頚動脈を全周性に取り囲む認める段階。癌原発巣の状態とは関係なく、６cmより大きなリンパ節転移を認める段階。
ⅣC期：	癌が他の部位、たとえば肺や肝臓などに転移している段階。

５．治療

上咽頭癌

上咽頭癌の治療法は、解剖学的部位から一時治療として外科療法（手術）が行われることはまずありません。未分化癌が多いという病理学的特徴から放射線療法が根治治療として施行されます。ただし予後悪化因子として遠隔転移があることより、化学療法（抗癌剤）を併用することが多いです。

放射線療法：第一選択となります。高エネルギーのＸ線を頸の外から照射し癌細胞を破壊する方法です。１日１回の照射を３０～３５回（６０～７０Ｇｙ）行います。通常一週間に５日照射しますので、６～７週間かかります。頸部リンパ節転移を起こしやすく、これを基にして遠隔転移を生じる為、明らかなリンパ節転移がなくても全頚部に６０Ｇｙ前後の照射を行います。副作用として照射部位の火傷症状（皮膚炎、咽頭炎）や味覚障害、口渇、食欲不振を生じることが多くあります。
外科療法：一時治療に手術は行われません。残存、再発腫瘍に対して、手術を行う場合があります。また、原発病巣が根治し、遠隔転移がない症例でリンパ節転移のみ残存する場合、頸部郭清術が行われます。
化学療法：上咽頭癌は頭頸部癌の中で化学療法の効果が最も期待されています。その目的は放射線療法の根治性を向上させることや、遠隔転移を防止、根絶することで、内服あるいは点滴で抗癌剤を投与する方法です。単独で癌を制御することは期待できません。副作用としては嘔気、食欲不振などの消化器症状や、白血球減少などの骨髄抑制、手足のしびれなどの末梢神経症状、口内炎や脱毛など様々な症状をきたします。

中咽頭癌

中咽頭扁平上皮癌は放射線感受性が比較的高く、治療後の機能障害が低いことから、従来は多くの施設で放射線治療を主体とした治療が行われてきました。最近では再建外科の進歩により以前は行われなかった広範切除が可能となり、放射線治療、化学療法、外科手術を合わせた集学的治療へと移行してきています。ただし、治療法の選択に関しては施設ごとに大きく差があり確立されていません。

放射線療法：第一選択となります。高エネルギーのＸ線を頸の外から照射し癌細胞を破壊する方法です。１日１回の照射を３０～３５回（６０～７０Ｇｙ）行います。通常一週間に５日照射しますので、６～７週間かかります。副作用として照射部位の火傷症状（皮膚炎、咽頭炎）や味覚障害、口渇、食欲不振を生じることが多くあります。

外科療法

ⅰ）口内法：
	機能温存が可能です。表在性の腫瘍、口蓋扁桃の腫瘍が主体となります。
ⅱ）咽頭切開法（下顎骨温存）：
	舌根部の腫瘍など、その適応は限定されます。術後の機能は下顎骨離断法よりは温存されます。
ⅲ）下顎骨離断法：
	下顎骨の骨切を行い中咽頭の視野を広く確保する方法で、進行癌が多い中咽頭癌では近年最も繁用される方法です。切除後の欠損に対しては再建手術を必要としたり、誤嚥に対する予防手術を併用することが多いです。リンパ節転移がある場合、頸部郭清術が併用されます。

化学療法：中咽頭癌もプラチナ製剤を中心とした多剤併用療法に感受性が高く、機能温存という目的からも、頭頸部癌の中で化学療法の効果が最も期待される癌のひとつです。その目的は放射線療法の根治性を向上させることや、遠隔転移を防止、根絶することで、内服あるいは点滴で抗癌剤を投与する方法です。単独で癌を制御することは期待できません。副作用としては嘔気、食欲不振などの消化器症状や、白血球減少などの骨髄抑制、手足のしびれなどの末梢神経症状、口内炎や脱毛など様々な症状をきたします。

下咽頭癌

下咽頭癌はその７０～８０％が進行癌で、従来から手術療法が主体となっています。ただし手術療法のみでは不十分であり、放射線治療、化学療法を合わせた集学的治療が行われること多いです。ただしその組み合わせは確立されていません。

手術療法

ⅰ）喉頭温存・下咽頭部分切除術：
	音声機能が保たれる利点はあるが、根治性が低くなるという欠点もあります。早期の梨状陥凹癌が適応です。ただし最近では再建手術や術前・術後の管理の進歩により、施設によっては少し進行した癌にも、積極的に喉頭温存手術を行っているところもみられます。
ⅱ）喉頭摘出・下咽頭部分切除術
ⅲ）下咽頭・喉頭・頸部食道切除術：
	一般的に行われる頻度が最も高い術式です。
ⅳ）下咽頭・喉頭・全食道抜去術：
	下咽頭部分切除で咽頭粘膜が全周の１／３以上温存された場合を除き、再建手術が必要です。通常は遊離空腸という術式で、空腸（小腸の一部）を食道の代わりに移植する方法が行われます。

放射線療法：根治を目的にした放射線療法は早期癌の一部に行われます。１日１回の照射を３０～３５回（６０～７０Ｇｙ）行います。通常一週間に５日照射しますので、６～７週間かかります。最近では局所制御の向上を目指し、多分割照射という方法がとられることが多くなりました。副作用として照射部位の火傷症状（皮膚炎、咽頭炎）や味覚障害、口渇、食欲不振を生じることが多くあります。
化学療法：補助療法として使用されます。術前に使用されることが多く、最近では奏功が得られた症例には、手術を回避して放射線療法を行う臓器温存を目的にした試みが行われています。

施行レジメン一覧

番号	レジメン番号	レジメン名
1	16090060_14	DOC + CDDP + 5-FU (60/60/700)
2	16090080_3	≪CF≫ CDDP + 5-FU (100/1000)
3	16090090_3	Tri-weekly CDDP (100)
4	16090100_3	CDDP + 5-FU + Cet (初回) (100/1000/400→250)
5	16090110_3	CDDP + 5-FU + Cet (2回目以降) (100/1000/250)
6	16090120_2	Cet単独(400) (初回)
7	16090130_2	Cet単独(250) (2回目以降)
8	16090140_2	CBDCA + 5-FU + Cet (初回) (5/1000/400→250）
9	16090150_2	CBDCA + 5-FU + Cet (2回目以降) (5/1000/250)
10	16090160_2	★Weekly Cet + PTX (400/80)(初回)
11	16090170_2	★Weekly Cet + PTX (250/80)(2回目以降)
12	16090180_2	★Weekly Cet + PTX + CBDCA (400→250/100/2)(初回)
13	16090190_2	★Weekly Cet + PTX + CBDCA (250/100/2)(2回目以降
14	16090200_3	オプジーボ（240）
15	16090210_1	≪q=21≫ ★Cet + PTX + CBDCA (400→250/100/2.5) (初回) (再発・転移)
16	16090220_1	≪q=21≫ ★Cet + PTX + CBDCA (250/100/2.5) (2回目以降) (再発・転移)

６．進行期別治療法

上咽頭癌

原則的には病期に関係なく、放射線療法＋化学療法ですが、たまたま早期に発見された場合、放射線単独となります。

中咽頭癌

Ⅰ～Ⅱ期：	放射線治療の適応です。
Ⅲ～ⅣＢ期：	原則的に広範切除術とリンパ節転移がある場合は、頚部郭清術を同時に行います。これに、抗がん剤や放射線治療を術前術後に組み合わせて行いますが、治療医によってその方法は様々です。
ⅣＣ期：	化学療法＋放射線療法を行います。

下咽頭癌

Ⅰ～Ⅱ期：	放射線治療の適応です。
Ⅲ～ⅣＢ期：	原則的に広範切除術とリンパ節転移がある場合は、頚部郭清術を同時に行います。これに、抗がん剤や放射線治療を術前術後に組み合わせて行いますが、治療医によってその方法は様々です。
ⅣＣ期：	化学療法＋放射線療法を行います。

７．予後

上咽頭癌：	放射線単独療法では5年生存率が４０％前後ですが、放射線療法に先行して強力な化学療法を行った場合５０％以上が観察されています。
中咽頭癌：	Ⅰ～Ⅱ期癌の5年生存率は５０～７０％です。進行癌の5年生存率は保存的治療（放射線療法＋化学療法のみ）では３０％以下ですが、広範切除を行った場合には７０％以上の原発巣制御率が得られたという報告もあります。
下咽頭癌：	放射線療法の局所制御率はⅠ期で７０～８０％、Ⅱ期で５０～６０％ですが、早期がんで発見されることが少なく、5年生存率は２０～４０％です。